Parola, linguaggio e comunicazione nella sindrome di Kleefstra: cosa ha evidenziato uno studio internazionale condotto su 103 soggetti

Il ritardo nel linguaggio è una delle caratteristiche più frequentemente riportate nella sindrome di Kleefstra. Per molti anni, tuttavia, le descrizioni scientifiche si limitavano a formulazioni generiche quali «grave ritardo del linguaggio», «linguaggio limitato» o «comunicazione non verbale». Ciò lasciava senza risposta importanti interrogativi per le famiglie e i terapeuti: La difficoltà riguarda principalmente il linguaggio o la produzione stessa dei suoni? I bambini capiscono più di quanto riescano a dire? Quanto è frequente l’aprassia del linguaggio? Quando è opportuno introdurre la Comunicazione Aumentativa e Alternativa (CAA)? E l’uso di un sistema CAA impedisce forse a un bambino di sviluppare il linguaggio orale?;

Un ampio studio internazionale pubblicato nel 2024 su Rivista di Genetica Medica ha cercato di rispondere in modo sistematico a queste domande. Il lavoro dei Lottie D. Morison, Angela T. Morgan, Tjitske Kleefstra e colleghi ha esaminato il discorso, il linguaggio, la comunicazione non verbale e le funzioni cognitive 103 persone con sindrome di Kleefstra confermata a livello molecolare.

E una delle sue conclusioni più importanti può essere riassunta in una sola frase:

Il fatto che una persona abbia difficoltà a parlare non significa necessariamente che non capisca o che non abbia nulla da comunicare.

Un gruppo internazionale composto da 103 persone con Kleefstra

Allo studio hanno partecipato 103 persone provenienti da 26 paesi, di età compresa tra circa 19 mesi e 43,5 anni, con un’età mediana di 9,5 anni. I 40 erano uomini. Dal punto di vista genetico, 52 presentavano una delezione della regione 9q34.3, 50 presentavano una variante patogena intrageneica del EHMT1 e una persona presentava una traslocazione cromosomica bilanciata che interrompeva il EHMT1.

Questo è importante, perché i ricercatori non hanno studiato solo un sottotipo genetico ben specifico. Hanno incluso soggetti con meccanismi molecolari diversi e con età e livelli di funzionalità molto diversi tra loro.

Per la valutazione sono stati utilizzati strumenti standardizzati relativi al linguaggio, alle funzioni cognitive e adattive, alla comunicazione sociale e alla produzione del parlato, mentre sono state raccolte anche informazioni sull’uso della Comunicazione Aumentativa e Alternativa — Comunicazione aumentativa e alternativa, CAA.

Il quadro cognitivo è molto più variegato di quanto si credesse

Dei 79 soggetti per i quali era stata effettuata una valutazione cognitiva, 67 presentavano un certo grado di disabilità intellettiva. Tuttavia, la gravità variava in modo significativo: 16 soggetti presentavano una disabilità intellettiva lieve, 38 moderata e 12 grave, mentre in un caso il grado non era stato determinato.

La scoperta sorprendente è stata che 12 delle 79 persone, ovvero circa 15%, presentavano una funzione cognitiva nella fascia media, sebbene in cinque di questi casi fosse stata segnalata una funzione cognitiva al limite della normalità. Uno dei soggetti dello studio aveva addirittura completato studi universitari post-laurea, mentre un altro frequentava una scuola generale al livello previsto per la sua età.

Questa scoperta conferma quanto emerge anche da studi genetici più recenti: lo spettro del KLEFS1 è molto più ampio rispetto alla visione tradizionale di una sindrome associata quasi esclusivamente a una disabilità intellettiva moderata o grave.

Ma qui emerge un elemento ancora più interessante.

Il discorso e la lingua non sono la stessa cosa

Nella vita di tutti i giorni usiamo spesso i termini «discorso», «linguaggio» e «lingua» come se avessero lo stesso significato. Dal punto di vista clinico, però, non sono la stessa cosa.

Η lingua riguarda, tra l’altro, la capacità di una persona di comprendere parole e frasi e di formulare e comunicare significati.

Η discorso riguarda la produzione fisica di queste parole: la pianificazione e il coordinamento dei movimenti della bocca, della lingua, della mandibola e della respirazione, l’articolazione dei suoni, la voce, il ritmo e la prosodia.

E lo studio di Morison e colleghi ha dimostrato che questa distinzione è particolarmente importante a Kleefstra.

Tra le persone che potevano essere valutate dal punto di vista del linguaggio e che utilizzavano il linguaggio parlato, 48 su 49 — 98% — presentavano un disturbo del linguaggio. La cosa ancora più interessante è che tali disturbi erano presenti anche in alcuni soggetti le cui capacità linguistiche e cognitive erano di livello nettamente superiore.

In altre parole, una persona può sa cosa vuole dire e comprende molto di più di quanto il suo modo di esprimersi oralmente gli consenta di esprimere.

Questo è forse uno dei messaggi più importanti che lo studio rivolge a genitori, insegnanti e terapeuti.

La disartria e l’aprassia verbale infantile erano molto frequenti

I ricercatori non si sono limitati a constatare semplicemente che «il linguaggio era in ritardo». Hanno cercato di determinare di che tipo di disturbo del linguaggio si trattava.

Tra i 49 soggetti verbali valutati in modo analitico:

34 su 49 (69%) presentavano disartria, mentre
29 su 49 (59%) presentavano aprassia del linguaggio infantile — Childhood Apraxia of Speech, CAS.

Su 16 persone, ovvero circa un terzo di quel gruppo, la disartria e l'aprassia coesistevano. Sono stati inoltre riscontrati disturbi dell'articolazione e difficoltà fonologiche.

Η disarttria riguarda le difficoltà nel controllo neuromuscolare del linguaggio. Possono essere compromessi il volume della voce, il ritmo, l'articolazione, la respirazione o la prosodia.

Η apraxia del linguaggio infantile, al contrario, è principalmente un disturbo della progettazione motoria e della pianificazione del linguaggio: il bambino può conoscere la parola che vuole dire, ma il cervello ha difficoltà a progettare e organizzare con precisione la sequenza di movimenti necessari per produrla.

Il fatto che entrambi i disturbi motori del linguaggio si siano manifestati con tale frequenza ha portato gli autori a sostenere che i I disturbi motori del linguaggio costituiscono una parte fondamentale del fenotipo comunicativo di Kleefstra.

Questo ha anche un’importanza pratica: non è sempre sufficiente una valutazione generica secondo cui «il bambino presenta un ritardo nel linguaggio». È necessario, quando possibile, valutazione specialistica della produzione del linguaggio stessa, in modo che l'intervento si adatti al meccanismo effettivo della difficoltà.

Quanto è stato comprensibile il discorso?;

Lo studio ha inoltre evidenziato un aspetto che molte famiglie probabilmente riconoscono nella loro vita quotidiana.

Le persone affette dalla sindrome di Kleefstra di norma diventavano molto più facili da comprendere per chi li conosceva bene. I genitori e i principali caregiver affermavano di comprendere solitamente ciò che dicevano. La comprensione diminuiva tuttavia quando l’interlocutore era un membro della famiglia allargata o un amico e diminuiva ancora di più quando si trattava di una persona conosciuta o sconosciuta. Solo cinque partecipanti sono stati definiti «sempre» comprensibili.

Questo spiega perché la comunicazione funzionale non dovrebbe essere valutata solo a casa o in un ambiente terapeutico in cui tutti conoscono già il bambino.

Un bambino può comunicare efficacemente con la madre o il padre e, allo stesso tempo, avere grandi difficoltà quando cerca di farsi capire a scuola, nella comunità o da uno sconosciuto.

Anche la lingua presentava un'enorme variabilità

La competenza linguistica non era la stessa per tutti.

Tra le 90 persone per le quali erano disponibili dati al riguardo, le prestazioni comunicative complessive variavano da una grave difficoltà a un livello nella media. Dieci persone hanno ottenuto un punteggio di comunicazione nella fascia media.

Un altro risultato interessante è stato che i ricercatori non hanno riscontrato differenze significative tra il linguaggio ricettivo e quello espressivo a livello di gruppo. In altre parole, non è stata confermata una semplice generalizzazione del tipo «da Kleefstra la comprensione è sempre molto migliore dell'espressione».

Ciò non significa che, nel caso di un bambino specifico, la comprensione non possa essere nettamente migliore della sua espressione. Significa che, quando è stato esaminato l’intero gruppo, non esisteva un modello unico valido per tutti.

E questo è l’ennesimo promemoria del fatto che, secondo Kleefstra, la valutazione individuale ha più valore delle previsioni generali.

Il 59% ha utilizzato la comunicazione aumentativa e alternativa

Uno dei risultati più significativi dello studio riguarda la Comunicazione Ausiliaria e Alternativa (AAC).

Complessivamente, 61 delle 103 persone — 59% — avevano utilizzato una qualche forma di CAA.

La CAA non si limita ai dispositivi elettronici. Lo studio includeva gesti e segni, lavagne o altri sistemi a bassa tecnologia, nonché dispositivi di sintesi vocale e altri sistemi tecnologici.

Più della metà dei partecipanti, 53/103, avevano utilizzato dei significati. 37/103 avevano utilizzato un sistema di comunicazione aumentativa e alternativa (CAA), sia di bassa che di alta tecnologia. Una persona, infatti, stava imparando a utilizzare un sistema controllato con lo sguardo.

E anche qui c'è un elemento molto importante:

La CAA non era utilizzata solo da persone non verbali.

Tra i partecipanti che utilizzavano il linguaggio dei segni o un sistema di comunicazione alternativa e aumentativa (CAA), molti erano in grado di parlare contemporaneamente — e 22 delle 103 persone erano persino in grado di formulare frasi orali.

Pertanto, la CAA non deve essere considerata esclusivamente come un «sostituto del linguaggio».

Potrebbe funzionare parallelamente al discorso, offrendo un secondo canale di comunicazione più affidabile quando l'espressione orale non è sufficientemente comprensibile o quando la persona ha difficoltà a esprimere messaggi più complessi.

«Se gli diamo l’AAC, non cercherà di parlare?»

Lo studio ha inoltre evidenziato una preoccupazione diffusa in molte famiglie.

Dei 94 assistenti che hanno risposto alla domanda in questione, 19 — circa 20% — ritenevano che l'uso della CAA potesse ostacolare lo sviluppo del linguaggio naturale.

Gli autori affrontano questa concezione con particolare chiarezza. Sottolineano che la CAA non dovrebbe essere considerata un ostacolo allo sviluppo del linguaggio e che, al contrario, può sostenere le abilità comunicative di base, come l’alternanza di turno, la comunicazione simbolica e la capacità di esprimere i propri bisogni e le proprie scelte.

Per questo motivo, una delle conclusioni principali del lavoro è la necessità di accesso tempestivo ai mezzi di comunicazione, senza aspettare prima che si dimostri che il linguaggio orale «non si svilupperà». Gli autori ritengono che l’accesso tempestivo alla CAA possa favorire la comunicazione e migliorare la qualità della vita.

Questo punto è particolarmente importante per Kleefstra, proprio perché una persona può avere una capacità linguistica o cognitiva superiore a quella che traspare dal suo modo di parlare.

La comunicazione non consiste solo nel «chiedere qualcosa»

In un sottogruppo di 41 partecipanti è stato utilizzato il Matrice di comunicazione, uno strumento che analizza diverse funzioni della comunicazione.

Le maggiori potenzialità in questo ambito sono state individuate nella comunicazione relativa alla rifiuto di una cosa e per la l'acquisizione o la richiesta di qualcosa. Al contrario, la comunicazione per motivi sociali e, in particolare, lo scambio di informazioni risultavano più difficili.

Ciò ha un valore pratico per la progettazione dell'intervento.

L'obiettivo di un sistema di comunicazione non deve essere solo quello di permettere a un bambino di dire «voglio dell'acqua», «voglio da mangiare» o «no».

Comunicare significa anche:

raccontare qualcosa che è successo, porre una domanda, condividere un pensiero, commentare, esprimere un sentimento, partecipare a una discussione e instaurare relazioni sociali.

Lo studio sostiene quindi la necessità di affrontare il tema della comunicazione ben oltre la semplice espressione dei bisogni fondamentali.

Cosa ha rilevato lo studio riguardo alla perdita delle competenze già acquisite?;

Il lavoro ha inoltre esaminato la questione del declino in termini di sviluppo e funzionamento.

Delle 80 persone che hanno compilato il questionario in questione, 11 — 14% — avevano manifestato una perdita delle competenze già acquisite. La perdita riguardava più spesso il linguaggio (9/11), ma è stata riscontrata anche nelle abilità sociali, nelle capacità motorie fini e in quelle grossolane.

L'età di insorgenza variava in modo significativo. In sei soggetti la remissione è iniziata tra i 12 e i 28 anni, mentre in cinque si era manifestata prima dei 4 anni. In diversi soggetti si è verificata in seguito recupero parziale delle capacità: sette delle nove persone che avevano perso le proprie capacità linguistiche ne hanno recuperato almeno una parte.

I genitori hanno segnalato come possibili eventi correlati temporalmente malattie, crisi epilettiche o cambiamenti significativi nella vita. Questi, tuttavia, erano testimonianze retrospettive delle famiglie che non dimostrano un nesso causale. Gli stessi autori sottolineano che il meccanismo alla base della regressione funzionale osservata da Kleefstra rimane sconosciuto e che sono necessari studi prospettici di storia naturale.

Un altro dato interessante è stato che quattro persone hanno ricominciato a utilizzare la CAA quando la perdita delle loro capacità ha influito sul loro modo di parlare e sul loro linguaggio.

Ciò evidenzia un ulteriore motivo per cui l’AAC può rappresentare uno strumento di comunicazione per tutta la vita e non solo un intervento rivolto alla prima infanzia.

È possibile prevedere il linguaggio sulla base di una mutazione genetica?;

In linea di massima, no.

Nonostante l'ampia varietà di mutazioni genetiche incluse nello studio, i ricercatori non hanno individuato una nuova correlazione chiara tra genotipo e fenotipo in grado di spiegare la grande variabilità nel modo di parlare e nel linguaggio tra gli individui. Nemmeno l’età era in grado di spiegare in misura significativa la variabilità delle capacità comunicative.

È stata comunque confermata la precedente osservazione secondo cui i cancellazioni più grandi di 1 Mb tendono ad essere associate a un fenotipo complessivo più grave. Per le delezioni più piccole e le varie varianti intragene del EHMT1, tuttavia, la situazione era molto più mutevole.

Ancora una volta, ciò significa che il risultato di un test genetico oggi non è in grado di dirci con precisione come si svilupperà la comunicazione di un bambino in particolare.

La necessità di un sostegno tempestivo ma anche permanente

Gli autori dello studio non propongono un protocollo terapeutico specifico per tutte le persone affette dalla sindrome di Kleefstra. Al contrario, sottolineano che la varietà delle difficoltà è talmente ampia che l’intervento deve essere personalizzata.

Un bambino affetto da aprassia del linguaggio infantile potrebbe necessitare di un approccio terapeutico diverso rispetto a un bambino con un quadro clinico prevalentemente disartico. Una persona con capacità di espressione verbale minima può aver bisogno di un sistema AAC completo, mentre un bambino verboso può trarre beneficio dall’AAC come mezzo di comunicazione complementare quando non viene compreso.

E i bisogni non cessano quando il bambino cresce.

I ricercatori sottolineano la necessità di accesso per tutta la vita a servizi personalizzati di pronuncia, lingua e comunicazione, soprattutto poiché le esigenze cambiano durante l'età scolare, nella fase di transizione verso la vita adulta o in caso di perdita di competenze già acquisite.